围术期脑缺血影响因素PPT

脑缺血性损伤是欧美发达国家排名第三的致死病,患者即使存活，也残留后遗症。 脑缺血及脑损伤是围手术期间最严重的并发症，尽管发生率较低，但在某些手术领域其发生率较高，如心脏手术后神经系统并发症达2%~6%，颈动脉内膜剥脱术则为2.1%~15.0%，神经外科手术，如颅内动脉瘤或动静脉畸形手术更容易发生脑缺血。 脑重量占体重2%，血流量占心输出量15%~20%。颈内动脉供给大脑2/3血流量,椎动脉供给大脑1/3血流量,并形成Willis动脉环。脑耗氧量50%维持神经元电活动,另50%维持细胞内环境稳定。 脑代谢率高,不能储存基本代谢物质(氧、葡萄糖），对缺血、缺氧特别敏感。患者缺氧造成脑内缺氧去极化，导致脑内释放大量神经递质，造成细胞钙超载,导致神经元死亡。 全脑缺血后,脑大部分神经元蛋白质合成被抑制仅持续数小时，但海马体CA1神经元缺血后，其蛋白质合成功能几乎不恢复。 缺血预处理保护作用与内源性红细胞生成素(EPO）产生有关，短暂缺血后哺乳动物脑内缺血边缘区的星形胶质细胞产生EPO，缺血边缘区神经元EPO受体上调，EPO与EPO受体结合后，修复蛋白生成增多，兴奋性神经递质及炎性介质产生下降,抑制神经元凋亡,促进神经再生和血管再生。 研究发现，静脉注射重组EPO，中枢神经系统内EPO升高60~100倍，与脑损伤有关的胶质细胞标志物s100水平下降，改善了患者预后。但EPO也能增加红细胞压积，加重缺血损伤。 正常体温时脑耐受缺氧仅5 min,16 ℃时可耐受缺氧34 min以上。深度低温常用于体外循环手术,一般设置温度在17℃~20℃, 37℃时患者耐受缺血5 min,17℃时患者耐受缺血60 min。 但低温易导致低血压、心律失常、凝血障碍与感染，因此低温治疗过程需谨慎。 动物研究显示,轻度低温(33 C）能减轻全脑缺血所致的神经损伤，缺血期间或缺血后轻度低温亦能减轻局灶性缺血所致的脑损伤。 缺血后立即恢复脑血流灌注，则低温的保护效果更好，如果是持续脑缺血(脑血管闭塞），则低温的保护效果较差，但必须警惕低温对心肌抑制或导致严重心律失常。 将在33℃行颅内动脉瘤夹闭的患者（n=499）与在36.5℃进行手术的患者(n=501)进行比较性研究后发现,轻度低温对预后无影响，低温组65%预后较好,而正常体温组63%预后良好，低温组菌血症发生率较正常体温组高。 一项纳入392例患者的多中心研究发现，低温组患者颅内压降低占59%，而正常体温组仅占41%。低温组患者病死率为28%，正常体温组患者病死率为27%。尽管低温组患者每天补充电解质，但血镁、钾、磷仍降至危险水平。

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