妇科肿瘤手术与预后PPT

近年来，从开腹到腔镜,从多孔到单孔,从自然腔道到达芬奇，外科手术迅猛发展。1947年首次将腹腔镜应用于妇科临床,1989年报告了腹腔镜下淋巴切除术，从此腹腔镜在妇科恶性肿瘤的应用越来越受到关注。目前来看，几乎全部妇科手术均可通过腹腔镜开展，除传统腹腔镜外，单孔腹腔镜、机器人辅助腹腔镜手术等在各大医院均已开展。 快速康复外科（ERAS）理念用于妇科肿瘤手术的优势在于提高治疗效果、减少术后并发症、加速患者康复、缩短住院时间、降低医疗费用、减轻社会及家庭负担等。麻醉精准调控是ERAS的一大举措,深肌松及其“解药”舒更葡萄钠在妇科腹腔镜手术中的优势日益凸显。 每年全球新增女性肿瘤患者达860万，其中妇科肿瘤占20%，因肿瘤导致的死亡占全部女性死亡患者的10%。妇科肿瘤的治疗方法包括化疗、放疗、手术、免疫治疗、激素治疗等,其中最有效的治疗方法是手术。 手术治疗分为开腹及腹腔镜两种，与开腹手术相比，腹腔镜手术以其切口小、损伤小、出血少、患者痛苦少、手术效果好、术后恢复快等优点，已经被医生及患者广泛接受。早期宫颈癌采取微创子宫根治术较传统开腹手术改善生存率，达芬奇机器人治疗妇科肿瘤手术时间短、出血量少。 腹腔镜手术的关键问题在于操作空间，若暴露空间不足,可导致手术机器人因力反馈原则而出现牵拉，也可导致单孔腹腔镜体外的器械和内窥镜柄部出现相互干涉的“打架“现象。此外，机器人手术对麻醉带来了挑战，机器人手术体位要求特殊，妇科等机器人手术需要过度的头低脚高位。与平卧位相比，头低位能增加30%的空间，但同时也会增加气腹压。 高气腹压与头低位对心血管系统、呼吸系统、神经系统、腹内器官、眼内压均有影响。以腹内器官为例，气腹压增加（从10mmHg到15 mmHg)，腹部器官的血流量减少，胃部、空肠、结肠、肝脏、腹膜血流量均减少。 同时,高气腹导致患者术后疼痛，术中二氧化碳(CO,)用量、气腹峰压、Co,导致的低温等,都与术后疼痛相关。与其他部位腹腔镜手术不同的是，妇科患者对疼痛的感知程度可能不同，妇科腔镜手术可能导致盆腔痉挛性疼痛、放射痛等。 深肌松低气腹压在腹腔镜手术中的应用可改善上述问题。纳入15例行腹腔镜子宫肌瘤切除术或子宫切除术患者的一项研究，在co2压力为8 mmHg与12 mmHg下测量骶岬到腹部皮肤的距离，初次测量后向患者施用罗库溴铵诱导深度肌松，再次测量腹内容积。该研究结果发现,深肌松与浅肌松对腹内空间的影响有明显统计学差异，研究提示深肌松增加妇科腔镜手术操作空间，改善手术视野。 需注意的是，是否深肌松能明确改善腹部操作空间目前还有一定争议性，除了上述阳性结果外,还有不增加操作空间的阴性结果。 争议的原因在于:第一，采用数据测量的方法得到的统计学意义是否有效，单纯去测量骶岬到套管针的长度是否跟实际暴露空间体验一致;第二，手术空间的评价方式是否有更精确的方法，目前以5分制主观评分进行手术条件打分作为参考，这种评价方法较主观;第三，不同手术种类对空间的需求不同，如减重手术患者腹部脂肪多，空间扩大并不明显，但对于妇科手术，肌松可以显著增加操作空间。 多学科调查显示，绝大多数麻醉科和外科医生认为深肌松减少术后疼痛,减少手术并发症。具体来说，深肌松可以减少腹腔镜手术中腹内压报警次数,减少腹腔镜结直肠手术后镇痛药物的使用量，加快腹腔镜结直肠手术后的肠功能恢复。 因此，权威指南及共识推荐,腹腔镜手术患者术中应达深肌松(PTC=1或2）、减低气腹压(<10 mmHg）。深肌松的实现应基于临床经验、药代动力学给药，连续肌松监测下的个体化用药，同时应关注肌松药的性别差异。 ERAS目标是采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术患者的生理及心理的创伤应激，达到快速康复。ERAS是涉及术前、术中、术后的全环节与全要素的一项系统工程，其举措涵盖术前咨询和培训、禁食要求、预防深静脉血栓、预防性抗生素、预防镇痛、体温控制、手术径路和切口、引流、麻醉精准调控、术中体液控制、术后镇痛、早期活动、限制静脉补液量、术后营养支持、防治恶心呕吐等。只有在完成上述全要素举措后,才能实现真正意义上的ERAS。

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