多发伤病历与诊断PPT

发布于：2022-06-29 15:09:47

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多发伤是指机体在机械致伤因素作用下,2个或2个以上解剖部位遭受损伤，其中一处损伤即使单独存在也可危及生命或肢体。复合伤是指两种或以上治伤因素同时作用于人体而产生的损伤。 1、在多发伤诊断中应用AIS—ISS是预测结局、指导治疗、评价救治质量等重要依据，应在伤后尽早依据查体、手术探查、×线或CT检查，对每一损伤诊断进行严谨、准确的AIS评分。 2、等级医院评审中要求监测多发伤的总例数、死亡例数、2周与1个月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。但现行的诊断规范没有“多发伤”一词，从各种电子病历系统中均无法检索出相应数据，建议医院增列“多发伤”诊断，并规范损伤诊断描述和排列、损伤并发症和伴随疾病诊断，为评估、提升多发伤救治水平奠定基础。多发伤的现病史、既往史、系统回顾、婚姻史、月经史等与其他疾病病历类似。但在以下方面有其特点: 1.主诉不超过20个字，概括致伤原因、受伤部位、临床表现及时间。 2.现病史客观记录损伤原因、致伤机制及创伤严重度的有关影响因素等，再现受伤情景，记录院外救治、转运，记录其他医院救治中已明确或怀疑的损伤、已给予的处理及效果、目前情况等。创伤是时间敏感性疾病，应明确记录受伤、第一目击者发现、院外救治、转运，以及到达和离开急诊科、放射科、手术室、ICU和外科病房的时间节点。24h以内者应精确到“分钟”，超过24h者应以“小时”为单位,2～3d以上者可以“天”为单位。

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