急腹症PPT

急腹症是急诊科常见急症，涉及多个学科，有些急腹症病情轻微不危及生命，有些急腹症病情凶险，处理不及时则会危及患者生命。 急腹症是指腹腔内病变，包括腹外、胸部和系统性疾病引起的急性腹痛，发病时间短于一个星期，可能需要紧急干预，如手术。 推荐采用两步法。 步骤1:检查生命体征和气道(A)、呼吸(B)、循环(C)、意识(D，中枢神经系统异常)。对于病情稳定者直接进入步骤2。 对于生命体征和A、B、C、D异常者，应紧急治疗、处理，包括气道保护或通气治疗(给氧)、建立静脉通路(快速输液)、进行紧急检查(便携式胸部X线检查、心电监护、腹部超声和CT检查)。 在稳定生理状态的同时要进行病史采集和最基础的检查，做出初步诊断，区分超突发性疾病(急性心肌梗死、腹主动脉瘤破裂、肺栓塞、主动脉夹层、心包填塞)与突发性疾病(肝癌破裂、宫外孕、缺血性肠病、严重急性胆管炎、腹膜炎伴脓毒症休克)，并决定是急诊手术或放射性介入治疗还是转ICU。难以进行紧急检查或救治时，患者在紧急处理后应转院治疗。 步骤2:根据病史与体格检查进一步评估病情。当生命体征稳定时，应依据病史和腹部检查情况决定急诊手术或放射性介入治疗是否必要。急性腹痛发病突然或疼痛进行性加重者，常需手术治疗。实验室和影像学检查有助于判断临床情况(出血、器官缺血、弥漫性腹膜炎、急性腹腔脏器炎症等)是否需要紧急手术。 对腹痛的部位及特点、伴随症状(疼痛、迁移、突然发作、日益严重、伴呕血或便血、呕吐、腹泻或便秘)以及过敏史、用药史、既往腹部疾病史、饮食、育龄期妇女生育史进行评估。 对疼痛剧烈和生命体征不稳定的患者，如果没有足够的时间完成详细而完整的病史采集，可以通过一个简短的医疗病史采集，“OPQRST”(发病)，P(缓解/诱因)，Q(性质/程度)，R(部位/放射)，S(相关的症状)，T(持续时间)]被推荐作为一种系统和全面的医学病史采集法。 严重的持续超过6小时的腹痛是手术干预的指征。 体格检查包括评估患者的一般状况、生命体征、疼痛严重程度、是否需要急诊手术。腹部体格检查包括视诊、听诊、触诊和叩诊。胸部、背部、直肠和泌尿生殖系统应按规定检查。 第一印象(表达、肤色、呼吸、仪表等)可能会提供有关疼痛部位和腹膜刺激征的信息，这些信息对判断腹痛的紧道性和严重性司能有用。 呼吸急促提示肺炎、心肺功能衰竭和菌血症的可能性大。心动过速、低血压和体温与疾病严重程度和预后相关。因此，急腹症患者都应测毫生命体征。 触诊时患者闭眼，非器质性疾病可能性大(闭眼征;敏感度33%，特异性93.5%，)。 浅触诊必须确认是否存在肌肉防护、肌紧张、反跳痛等腹膜刺激征。深部触诊时检查是否有器官肿大或腹腔肿块。腹主动脉的触诊不会增加破裂的风险。右季肋部触及肿块对急性胆囊炎诊断的敏感性和特异性分别为21%和80%，Murphy征的敏感性和特异性分别为65%和87%。超声Murphy征优于前两种体征。 急腹症时可通过叩诊明确有无叩击痛和腹，水。腹膜刺激征提示腹膜炎，腹膜炎时出现反跳痛和叩击痛的概率相当，叩击痛阳性时，不一定引起反跳痛，而且反跳痛检查会增加患者痛苦，故推荐使用叩击痛来评估腹膜炎。一般来说，胃肠道穿孔时腹膜刺激征较为敏感，但是在70岁以上老年患者中，仅21%能观察到肌紧张。当临床疑诊为腹膜炎或肠系膜血管疾病时，建议进行影像学检查。 腹壁压痛试验可用于腹壁疼痛或心理性腹痛的诊断和腹腔内病变的排除。当腹壁压痛试验阳性时，则须排除腹部壁肌血肿。 如果蠕动的声音传导良好，在单一的位置听诊已足够。急腹症患者的肠蠕动经常无法听到，不建议多部位听诊或延长听诊时间。 增强CT可以观察肠扩张情况、肠壁厚度、肠系膜充血和腹水量，在急腹症的诊断中比其他标记物更有价值。 血气分析特别是血清乳酸水平是急腹症诊断过程中一项简单易行和实用的方法。严重肝功能不全患者可观察到静脉-动脉血清乳酸差值变。 尿液分析:尿人绒毛膜促性腺激素的测定在妊娠诊断中常用。尿胆色素原测定用于急性卟啉病的诊断。尿的定性分析用于输尿管结石、尿路感染、酮症酸中毒的诊断。 腹部X线片检查可观察到肠内外气体、钙化和软组织肿块，对肠梗阻、胃肠道穿孔、泌尿系结石、异物的诊断较为实用，而对消化道出血、消化性溃疡、阑尾炎、憩室炎、急性胰腺炎、尿路感染、非特异性腹痛和盆腔疼痛的诊断价值低。 当怀疑为胃肠穿孔或胸部疾病，如肺炎、心包炎、心肌梗死和肺栓塞，可能出现急腹症样症状时，应考虑胸部X线摄片。立位腹平片因肝脏非透过区的影响，腹内游离气体的诊断是具有挑战性的。但立位胸部X线平片上则很容易发现游离气体。推荐胸部X线摄片用于腹腔游离气体的诊断。 超声检查被推荐用于急腹症的筛查，尤其在怀疑腹主动脉瘤破裂或胆囊炎时。在孕妇、青年女性或儿童等不宜接受放射线暴露的人群中推荐。 当生命体征不稳定的患者搬运存在风险，不能行CT检查时，可以行床边超声检查。超声可用于急性阑尾炎、憩室炎、主动脉瘤破裂、胆道疾病(如胆石症、急性胆囊炎)、急性尿道疾病(如肾积水或肾结石)、妇产科疾病的诊断。此外，超声还适用于胃肠道穿孔、急性胰腺炎、腹腔内脓肿、肠系膜动脉闭塞、肠梗阻的诊断。还可能用于腹水及腹腔积血的快速评价，以及下腔静脉血管内容量的评估。 CT检查可用于所有急腹症患者。CT在急腹症诊断中的敏感性为90%。实验室检查往往不能反映老年人急腹症的潜在病因。研究发现75岁以上老年急腹症患者，有或没有临床和实验室检查数据，其CT诊断的准确率都无明显变化。因此，3些研究已经提出了无需等待实验室数据，即可应用CT对急腹症进行诊断，以更早展开治疗。 CT对肠缺血、胃肠道穿孔、急性阑尾炎、憩室炎、胆道结石与急性胰腺炎等诊断价值高。CT检查结果没有异常时，上述大多数疾病均可基本排除。成人疑似急性胰腺炎与消化道疾病如憩室炎、胃肠道穿孔、肠梗阻、肠缺血时，推荐进行增强CT检查。