麻醉记录单填写标准PPT

发布于：2022-02-08 10:22:30

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麻醉记录单填写标准PPT

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麻醉记录是临床麻醉工作中一个不容忽视的环节，麻醉者必须对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的处理措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记录。麻醉记录不仅有助于确保临床麻醉准确，总结经验教训，提高麻醉技术水平，也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手材料;此外，还是举足轻重的法律依据。因此,麻醉记录的优劣是临床麻醉质量考评的重点之一。麻醉术前小结要按时完成记录;麻醉中管理在麻醉中完成;磨醉小结应在麻醉结束立即完成;麻醉后应随访48小时，每次随访须立即记录。按实查结果，准确无误，实事求是记录原始数据和过程，记录“符号”必须按麻醉记录单右侧样板,切勿自设“符号”。麻醉术前访视记录:是指麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视科另立单页，也可在病程中记录。内容包括:姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应征及麻醉中需要注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。全身情况:体检、化验、特殊检查。通过视诊观察病人有无发育不全，营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖;注意体温,测定血压、脉搏和呼吸、体重,身长、ASA评级,了解血、尿、大便、出疑血时间等常规检查、特殊检查的结果，针对与麻醉实施有密切关系的器官和部位进行重点复查,包括呼吸系统、心血管系统、脊柱、颈部、口腔和体表器官。对拟施复杂大手术的病人，或与常规检查有明显差异者,或合并有各种内科疾病时，尚需进一步作有关的实验室检查和特殊功能测定,必要时请有关专科医师会诊，商讨进一步的术前准备措施,按会诊要求作好记录。术前评价:根据麻醉前有关访视结果包括病史、体检测和实验室资料，全面了解手术病人的全身状态和某些特殊病症;明确全身状态和器官功能存在哪些不足,麻醉前尚需做哪些积极处理;明确器官疾病和特殊病情的危险所在，手术中可能出现的并发症及其防治措施;结合手术类别,对病人接受本次麻醉和手术的耐受力进行综合分析和评价,简明扼要地填写在病情估计栏内。如系急诊手术，在分类顺序之前冠一“急”(或“E”)序,以示麻醉风险大于平诊手术。麻醉前用药:麻醉前为减轻病人精神负担和完善麻醉效果,在麻醉前预先给病人使用某些药物。常用的麻醉前用药有:①镇静和催眠药;②麻醉性镇痛药;③神经安定;④抗胆碱药;⑤抗组胺药。药物的种类、剂量、用药时间和途径，总的要求是希望药效发挥最高峰的时间,恰好是病人被送人手术室的时间,并记录药名与剂量和效果。

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